. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . MÜDÜRLÜĞÜNE

                Velisi bulunduğum  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ‘nın ücretsiz okuma hakkından faydalanmasını istiyorum.

                Ücretsiz okuma hakkından faydalanması için yapılacak değerlendirmeye esas olmak üzere bu formda vermiş olduğum bilgilerin doğruluğunu beyan ederim. Bu Formda vermiş olduğum bilgilerin doğru olmaması hâlinde velisi bulunduğum öğrenciye tanınan ücretsiz okuma hakkının sona erdirilmesini kabul ve ücretsiz okuduğu süreye ait ücretleri kanuni faizi ile birlikte ödemeyi taahhüt ederim.

. . /. . /. . . .

İMZA

VELİNİN

Adı ve Soyadı

İkamet Adresi

İş Adresi